冠心病，全稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。其病因是冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致血管管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死。這種疾病可誘發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)冠心病的防治工作尤為重要。
中醫(yī)學(xué)將其歸屬于“胸痹心痛”“真心痛”范疇。《金匱要略》載：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之。”其癥多以胸痛或背部疼痛、胸悶、呼吸急促、氣短為主，常因情志不遂、飲食不節(jié)、勞逸失度、年老體虛、外感邪氣而誘發(fā)。筆者臨證基于“陽(yáng)微陰弦”理論，結(jié)合患者病機(jī)演變，提出分期論治冠心病患者標(biāo)證與本證的診療思路，現(xiàn)列舉臨床治療醫(yī)案一則詳述如下。
楊某，男，65歲，2025年7月26日初診。刻下：患者胸悶氣短，疲乏無(wú)力，汗出明顯；頭暈，左側(cè)耳前、耳后疼痛；偶咳白色黏痰，口干，咽癢；納食欠佳，睡眠可，二便正常。舌暗紅，苔白膩，脈浮緊。既往史：有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史6年，1月半前因“左側(cè)椎動(dòng)脈狹窄”行支架植入術(shù)。測(cè)脈搏：87次/分。血壓：119/85mmHg。查體：唇暗紅，咽喉充血水腫，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大，兩肺呼吸音弱，可聞及痰鳴音。
西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。
中醫(yī)診斷：胸痹心痛（寒濕痹阻證）。
處方：荊芥10g，防風(fēng)6g，羌活6g，獨(dú)活6g，麻黃3g，桂枝6g，白芷10g，細(xì)辛3g，炒僵蠶5g，紫菀10g，白前10g，前胡10g，百部9g，射干10g，熟地黃12g，麥冬6g，炙甘草6g，姜半夏3g，旋覆花6g，炒白芍10g，醋乳香3g，醋沒(méi)藥3g，麩炒蒼術(shù)3g，干石斛10g，五味子5g，黃芪30g，炙黃芪15g，人參片5g，白術(shù)6g，遠(yuǎn)志6g，天麻6g。5劑，水煎服，日1劑，分早中晚飯后2小時(shí)溫服。囑患者注意保暖、避風(fēng)寒。
8月5日二診：服藥后患者胸悶氣短減輕，乏力、頭暈減輕，出汗減少，左側(cè)耳前、耳后疼痛明顯緩解，余癥同前。咽喉充血水腫，追問(wèn)病史，患者訴夜間開(kāi)窗而臥，致風(fēng)寒復(fù)感，表證未解。遂守上方加減：去獨(dú)活、百部、醋乳香、醋沒(méi)藥，加瓜蔞10g、薤白10g、丹參9g。續(xù)服5劑，煎服方法同前。囑患者夜間睡覺(jué)要關(guān)窗，避免外邪反復(fù)侵襲。
8月11日三診：服藥后患者胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)，有時(shí)乏力，無(wú)頭暈，左側(cè)耳前、耳后無(wú)疼痛，余同前。咽喉無(wú)充血水腫，表證已解。舌暗紅，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：胸痹心痛（氣虛血瘀證）。處方：黃芪90g，人參片9g，仙鶴草12g，升麻6g，海風(fēng)藤10g，絡(luò)石藤12g，首烏藤15g，燙水蛭1g，姜半夏5g，薤白10g，紫菀10g，白前10g，熟地黃15g，麥冬6g，炙甘草9g，桂枝6g，五味子5g，龍骨15g，牡蠣15g，山萸肉10g，干石斛10g，炒白芍10g，吳茱萸3g，雞內(nèi)金10g，姜厚樸3g。5劑，煎服方法同前。
門(mén)診隨訪(fǎng)，患者諸癥穩(wěn)定，療效顯著。
按 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”?；颊吣暧饬湔龤鉂u衰，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲。肺為嬌臟，主皮毛，咽喉為肺之門(mén)戶(hù)，風(fēng)寒外邪侵襲肌表、經(jīng)絡(luò)及肺之門(mén)戶(hù)，故見(jiàn)左側(cè)耳前耳后疼痛、咽癢；正邪交爭(zhēng)，正氣抗邪無(wú)力，故乏力、汗出。又《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言“肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟，氣歸于權(quán)衡”，心主血脈，肺助心行血，二者相輔相成。今外感風(fēng)寒之邪未去，進(jìn)一步損傷心陽(yáng)，《金匱要略》言“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”，心陽(yáng)虧虛則無(wú)力推動(dòng)、溫煦血液運(yùn)行，加之體內(nèi)的痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物痹阻心脈，共同加重了心脈瘀阻，致胸悶氣短。初診時(shí)，根據(jù)“急則治其標(biāo)”原則，以疏風(fēng)散寒、化痰通絡(luò)為主，外邪得解、經(jīng)絡(luò)通暢，間接溫通心陽(yáng)。
二診時(shí)，患者因開(kāi)窗睡覺(jué)復(fù)感風(fēng)寒，表證仍在，故去偏于祛下肢寒濕之獨(dú)活、潤(rùn)肺止咳之百部，及醋乳香、醋沒(méi)藥等峻猛活血之藥。陽(yáng)氣在人體中發(fā)揮著重要作用，正如《素問(wèn)》言“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明”，說(shuō)明陽(yáng)氣是生命之本。治療要溫通胸陽(yáng)，加瓜蔞10g、薤白10g，此乃《金匱要略》治胸痹之經(jīng)典配伍。瓜蔞，味甘、微苦，性寒，能清熱滌痰、寬胸散結(jié)；薤白，味辛、苦，性溫，有通陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯的作用。二者合用，薤白之溫通能制約瓜蔞之寒涼，免傷已虛之陽(yáng)氣，瓜蔞之祛痰可助薤白暢通心脈，共奏通陽(yáng)祛痰之效。丹參，《本草綱目》謂其“活血，通心包絡(luò)”，其味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，具有活血祛瘀的作用，常用于治療胸痹心痛。陽(yáng)氣耗損病情易反復(fù)，囑患者避風(fēng)寒，夜間關(guān)窗睡覺(jué)。
三診時(shí)，患者表證已解，遵“緩則治其本”之旨。患者素體有痰、瘀，脈弦提示氣滯或痰瘀內(nèi)阻，且久病必虛，故治以益氣通絡(luò)為主。中醫(yī)認(rèn)為，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，又因脾為生痰之源，故方中重用黃芪90g、人參片9g為君藥，補(bǔ)中益氣以助血行、杜絕生痰之源；臣以燙水蛭破血逐瘀，海風(fēng)藤、絡(luò)石藤活血通絡(luò)，紫菀、白前、姜半夏、薤白化痰通陽(yáng)，共奏祛瘀化痰之效；佐以熟地黃15g、麥冬6g、炙甘草9g、桂枝6g以養(yǎng)血復(fù)脈，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，山萸肉、五味子斂陰固汗以補(bǔ)正氣耗損，干石斛、炒白芍滋陰以防部分溫性藥傷陰；使以吳茱萸溫中散寒，雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯，姜厚樸行氣通腑，防補(bǔ)益藥壅滯氣機(jī)。（張瑜 寧夏回族自治區(qū)銀川易德中醫(yī)醫(yī)院）
（注：文中所載藥方和治療方法請(qǐng)?jiān)卺t(yī)師指導(dǎo)下使用。）
