醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，容不得任何人侵占。國務(wù)院辦公廳《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》要求
針對定點醫(yī)藥機構(gòu)常問為什么查、查什么、如何查幾個問題，筆者從自查自糾的必要性、法律屬性、主要內(nèi)容和方式方法4個方面淺析如下。
一、自查自糾的必要性 一是提前識別風(fēng)險。醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m制度的預(yù)防性功能是其核心的價值體現(xiàn)，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過系統(tǒng)性、規(guī)范化的自查自糾行為，將風(fēng)險防控關(guān)口前移，從源頭阻斷違法使用基金問題的發(fā)生。 二是加強內(nèi)部控制。醫(yī)?；鹗褂米圆樽约m內(nèi)容包括基金使用、藥品及耗材進銷存管理、醫(yī)療服務(wù)行為合理性等多方面，可以促使定點醫(yī)藥機構(gòu)建立健全內(nèi)部控制制度，加強對財務(wù)、醫(yī)保、醫(yī)療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理和監(jiān)督。自查自糾過程有助于定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)現(xiàn)內(nèi)部管理中的薄弱環(huán)節(jié)，從而加強其內(nèi)控機制。通過完善內(nèi)部審批流程，加強崗位制衡，教育引導(dǎo)定點醫(yī)藥機構(gòu)增強依法依規(guī)使用醫(yī)?；鸬闹鲃有院妥杂X性。 二、自查自糾的法律屬性 ? 1.開展自查自糾的法律依據(jù)。 2.自查自糾是從輕減輕處罰的依據(jù)。 自查自糾不僅是定點醫(yī)藥機構(gòu)規(guī)范使用醫(yī)保基金的“安全閥”，更在執(zhí)法實踐中成為從輕減輕法律責(zé)任的重要依據(jù)。自查自糾記錄可作為證明定點醫(yī)藥機構(gòu)落實自我管理責(zé)任、履行法定義務(wù)的直接證據(jù)。定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾后，如發(fā)現(xiàn)存在不規(guī)范使用醫(yī)?；鸬男袨?，及時改正，主動退回醫(yī)保基金，符合《行政處罰法》第三十二條第一項規(guī)定，屬于主動消除或減輕違法行為危害后果，醫(yī)保行政部門應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕行政處罰。如果違法行為情節(jié)輕微，并及時改正，主動退回醫(yī)?；?，意味著沒有造成危害后果的，符合《行政處罰法》第三十三條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)不予行政處罰。 三、自查自糾的主要內(nèi)容 自查自糾的內(nèi)容離不開法律法規(guī)規(guī)定和國家、地方等醫(yī)保政策的要求，包括不限于國家及地方醫(yī)保部門下發(fā)的問題清單。 首先自查內(nèi)容包括是否存在違反《社會保險法》《醫(yī)?；鹗褂霉芾砉芾項l例》以及幾大部門規(guī)章、屬地協(xié)議規(guī)定等內(nèi)容。例如是否存在欺詐騙保、重復(fù)收費、超標準收費、串換項目收費等內(nèi)容。 其次，國家醫(yī)保局高度重視組織定點醫(yī)藥機構(gòu)做好自查自糾工作，年初，國家醫(yī)保局在全國范圍開展2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作，自查自糾工作范圍更加廣泛。自查自糾的主體從定點醫(yī)療機構(gòu)一類主體，延伸至定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩類主體。為了幫助定點醫(yī)藥機構(gòu)更好開展自查自糾，國家醫(yī)保局針對重要領(lǐng)域，制定問題清單。定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗等6個領(lǐng)域，新增了腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)3個領(lǐng)域，形成9個領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。 此外，部分地方醫(yī)保部門對照本問題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對問題清單進一步細化、本地化。 四、自查自糾的方式方法 首先，組建專門小組是自查自糾工作的重要基礎(chǔ)。指定專人負責(zé)此項工作，一般由醫(yī)保部門人員擔(dān)任，人員應(yīng)具備必要的專業(yè)知識背景和強有力的組織統(tǒng)籌能力。包括醫(yī)療、醫(yī)保、財務(wù)、信息等多個領(lǐng)域的專業(yè)人才，他們能夠深入挖掘醫(yī)?；鹗褂弥械臐撛趩栴}，確保自查工作客觀、公正、全面地開展。 其次，開展自查自糾前的培訓(xùn)是開展定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾的重要保障。對相關(guān)人員進行法律、醫(yī)保政策知識培訓(xùn)，提高全員規(guī)范使用醫(yī)?；鸬囊庾R。 再次，運用信息技術(shù)工具、大數(shù)據(jù)分析等方法能提高自查自糾的效率和準確性。傳統(tǒng)自查主要依賴人工審核和抽樣檢查，效率低、覆蓋率有限，難以全面發(fā)現(xiàn)潛在的問題。定點醫(yī)療機構(gòu)可以借助大數(shù)據(jù)和信息化技術(shù)來提升自查自糾的效率和效果，例如利用大數(shù)據(jù)平臺助力自查自糾，實現(xiàn)對醫(yī)院HIS、LIS、電子病歷、醫(yī)保結(jié)算、HRP等系統(tǒng)多維度數(shù)據(jù)的融合處理，全面采集處方、費用明細、診療記錄、檢查結(jié)果、物資消耗等數(shù)據(jù)，運用規(guī)則引擎對海量數(shù)據(jù)進行高效整理和深度分析判斷，從而“由點到面”地實現(xiàn)就醫(yī)全流程醫(yī)保使用的全面透明化自查。 第四，制定整改計劃是定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾的關(guān)鍵步驟。針對發(fā)現(xiàn)的問題，提出具體可行的整改措施，明確整改的責(zé)任部門、責(zé)任人、整改期限，對整改情況進行跟蹤落實，持續(xù)關(guān)注整改措施的執(zhí)行進度，直至問題完全解決為止。 ? 最后，及時退回醫(yī)?；鹗顷P(guān)鍵。在執(zhí)法檢查中發(fā)現(xiàn)，部分定點醫(yī)藥機構(gòu)對違法使用醫(yī)?；鸬男袨橐颜?，但沒有退回醫(yī)?；?，導(dǎo)致醫(yī)保行政部門查處時，由于基金損失的危害后果依然存在，無法認定其自查自糾完成，從而不符合《行政處罰法》第三十二條規(guī)定主動消除或減輕違法行為危害后果，應(yīng)當(dāng)從輕或者減輕行政處罰的情形。 總之，定點醫(yī)藥機構(gòu)主動開展自查自糾是一種態(tài)度，更是一種責(zé)任。規(guī)范使用醫(yī)?；?，是定點醫(yī)藥機構(gòu)落實自我管理責(zé)任的法定義務(wù)，也是讓定點醫(yī)藥機構(gòu)自我約束，依法經(jīng)營的重要保障。 作者 | 黎展貞 佛山市醫(yī)療保障局 來源 | 中國醫(yī)療保險
