患者在住院期間短暫離院，但護(hù)理記錄、病歷記錄、體溫記錄一樣不少，病歷仍在運(yùn)行，醫(yī)院里的“鬼故事”有了現(xiàn)實(shí)版。
案件回顧
患者老年女性，68歲，因卵巢腫瘤在當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院手術(shù)治療。
術(shù)后，患者暫時(shí)離開(kāi)醫(yī)院，4天后患者病情惡化被搶救車(chē)送回，住院搶救治療26天后死亡。
患者家屬將醫(yī)方訴至法院，要求賠償。訴訟過(guò)程中，由于患者尸體已火化，無(wú)法尸檢，兩家鑒定機(jī)構(gòu)均退案。
患者家屬發(fā)現(xiàn)在患者離院的4天內(nèi)，患者病歷上有完整的“查體”、“換藥”、“體溫記錄”。
醫(yī)院辯稱(chēng)“通過(guò)電話詢(xún)問(wèn)記錄”，卻無(wú)法解釋病歷上詳細(xì)的“換藥”、“引流”操作是如何通過(guò)電話完成的。
法院認(rèn)為離院期間的“幽靈記錄”屬于明顯矛盾，醫(yī)院無(wú)法合理解釋?zhuān)食袚?dān)不利后果，依據(jù)《民法典》第1222條推定醫(yī)院過(guò)錯(cuò)。并且，醫(yī)方僅在病歷上記錄“家屬拒絕尸檢”，未證明已充分告知，導(dǎo)致死因無(wú)法查明，故承擔(dān)舉證不能責(zé)任。
最終，法院判決醫(yī)方承擔(dān)70%賠償責(zé)任，賠償患方各項(xiàng)損失共計(jì)41.6萬(wàn)元。
臨床病歷“造假”，你都干過(guò)哪些？
作為一名臨床醫(yī)生，不可否認(rèn)，一份病歷資料中完全真實(shí)、準(zhǔn)確的內(nèi)容占比會(huì)因醫(yī)院和科室而異，若以較高標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，聲稱(chēng)一份病歷資料100%真實(shí)的情況較為少見(jiàn)。
那么，臨床病歷“造假”都有哪些常見(jiàn)情況？
1.“復(fù)制”電子病歷
電子病歷在為臨床醫(yī)生帶來(lái)便利的同時(shí)，也暴露出一些問(wèn)題，比如存在患者性別寫(xiě)錯(cuò)等低級(jí)錯(cuò)誤，甚至在手術(shù)前核對(duì)時(shí)才被發(fā)現(xiàn)并緊急糾錯(cuò)。管床醫(yī)生常復(fù)制大病歷、病程記錄和手術(shù)記錄，僅修改主要癥狀、既往史、過(guò)敏史等內(nèi)容，對(duì)于陰性癥狀，醫(yī)生可能未詢(xún)問(wèn)患者；某些部位未進(jìn)行查體，卻直接寫(xiě)上陰性體征；生命體征數(shù)據(jù)多直接抄錄門(mén)急診病歷內(nèi)容。上級(jí)醫(yī)師未查房，但查房記錄仍會(huì)按規(guī)定出現(xiàn)在病程記錄中，即便未發(fā)表查房意見(jiàn)，記錄里也會(huì)編造上級(jí)醫(yī)師的指示。手術(shù)記錄有時(shí)修改不徹底，甚至出現(xiàn)左右信息未改全的情況，且手術(shù)記錄模板化，其是否反映實(shí)際手術(shù)情況只有術(shù)者知曉。
2.“編造”護(hù)理記錄
不同護(hù)理級(jí)別的患者，護(hù)士需定時(shí)巡視并書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。對(duì)于監(jiān)護(hù)患者，需每15 ~30分鐘記錄一次監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)。然而，部分護(hù)士因時(shí)間不足或不愿巡視測(cè)量，便編造與之前相近的數(shù)據(jù)。有時(shí)候在發(fā)放體溫計(jì)時(shí)若患者不在，且近期無(wú)發(fā)熱情況，護(hù)士會(huì)編造體溫?cái)?shù)值。另外，在護(hù)工倒掉引流袋、尿袋后，護(hù)士有時(shí)候也會(huì)估算數(shù)值填寫(xiě)。
3.“完善”搶救記錄
搶救結(jié)束后，醫(yī)生和護(hù)士會(huì)對(duì)照搶救時(shí)簡(jiǎn)單記錄的時(shí)間點(diǎn)、用藥情況和生命體征數(shù)據(jù)，進(jìn)行細(xì)化完善，形成一個(gè)完美的搶救記錄或危重者護(hù)理記錄。
4.做“虛假”診斷
為使藥品能夠醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)生偶爾會(huì)做出虛假臨床診斷。此外，為使用高檔藥品或獲取更高額醫(yī)保支付，醫(yī)生會(huì)將輕癥寫(xiě)成重癥。
5.“偽造”簽名
在患者出院后，醫(yī)生整理病歷時(shí)，若發(fā)現(xiàn)對(duì)方未簽自費(fèi)協(xié)議，或會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保檢查不合格，醫(yī)生有時(shí)候會(huì)仿造患者簽名。對(duì)于一些簡(jiǎn)單操作未簽署同意書(shū)的情況，雖風(fēng)險(xiǎn)不大，但讓家屬補(bǔ)簽可能引發(fā)糾紛，醫(yī)生有時(shí)候也會(huì)選擇仿造簽名。
6.篡改病歷應(yīng)對(duì)糾紛
醫(yī)療糾紛發(fā)生初期，醫(yī)方首先會(huì)審視病歷資料是否需要“完善”，由于偽造簽名補(bǔ)簽知情同意書(shū)、告知書(shū)等法律文書(shū)不現(xiàn)實(shí)，醫(yī)方會(huì)修改病程記錄，將癥狀描述、生命體征記錄、異常體征、病情觀察、病情溝通、尸檢告知等內(nèi)容按照符合規(guī)定的方向進(jìn)行篡改，偽造“已盡到義務(wù)”的假象。多年前，甚至有醫(yī)方為應(yīng)對(duì)訴訟直接銷(xiāo)毀原始病歷，按照有利方向重新制作一份“完美”的病歷（非電子病歷）。
7.掛床住院偽造病歷
患者處于非住院狀態(tài)時(shí)，醫(yī)方會(huì)偽造住院病歷，虛構(gòu)診療過(guò)程，以套取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。
8.其他情況
應(yīng)患者要求，為他人代開(kāi)藥、代檢查而偽造病歷；為獲得保險(xiǎn)金、工傷賠償、交通事故賠償或達(dá)到病退標(biāo)準(zhǔn)，偽造病歷記錄和傷病證明。此外，應(yīng)朋友、熟人請(qǐng)求，醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)親自診察便開(kāi)具病假條、診斷證明、死亡證明等。
盡管隨著醫(yī)院管理日益規(guī)范，大多數(shù)醫(yī)院都制定了較為嚴(yán)格的管理規(guī)定，但仍無(wú)法完全杜絕上述病歷造假行為。部分時(shí)候，病歷造假實(shí)屬無(wú)奈之舉，實(shí)際工作、病案管理和醫(yī)保管理之間難以完全平衡，忙碌的醫(yī)護(hù)人員在完成診療行為的同時(shí)，缺乏足夠的時(shí)間和精力及時(shí)完善病歷資料。
時(shí)至今日，很多大醫(yī)院的內(nèi)科病歷質(zhì)量相對(duì)尚可，而外科病歷質(zhì)量往往較差。外科成為訴訟高發(fā)區(qū)、賠償高額科室，這與外科醫(yī)生重視手術(shù)操作，卻忽視圍術(shù)期管理、病情溝通和病歷書(shū)寫(xiě)密切相關(guān)。
主觀病歷的“謊言”，很容易被識(shí)破
病歷作為一個(gè)高度專(zhuān)業(yè)化、邏輯嚴(yán)密且需多方印證的體系，在專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員眼中，其中的謊言往往漏洞百出，極易被識(shí)破。
1.醫(yī)學(xué)邏輯的內(nèi)在一致性
醫(yī)學(xué)診斷與治療遵循著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嬫湕l，醫(yī)生的記錄環(huán)環(huán)相扣，具體流程為：癥狀→體征→輔助檢查→診斷→治療→療效。隨著病程的推進(jìn)，癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果都會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化，而治療方案的調(diào)整也必須與病情發(fā)展相配合。若病程記錄中出現(xiàn)癥狀與體征前后矛盾、治療方案意見(jiàn)錯(cuò)亂等情況，便可判斷病歷書(shū)寫(xiě)存在問(wèn)題。
2.客觀檢查指標(biāo)難以偽造
實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查以及病理學(xué)檢查所提供的均為客觀證據(jù)，這些證據(jù)通常難以篡改，一旦客觀檢查結(jié)果與病歷記錄相矛盾，那么病歷記錄就會(huì)被認(rèn)定為造假。
3.多渠道信息交叉驗(yàn)證
一份病歷并非僅由主治醫(yī)生書(shū)寫(xiě)的幾頁(yè)紙構(gòu)成，而是由醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技科室（如檢驗(yàn)科、放射科等）、藥房等多個(gè)部門(mén)和人員共同協(xié)作完成。在這個(gè)過(guò)程中，醫(yī)生記錄的患者主訴與護(hù)士記錄的護(hù)理觀察，在時(shí)間和內(nèi)容上需相互吻合，若兩者存在不一致，便會(huì)引發(fā)疑問(wèn)。此外，各項(xiàng)操作（包括檢查、用藥、手術(shù)等）都帶有精確的時(shí)間截點(diǎn)，偽造的時(shí)間線很難毫無(wú)破綻地融入這個(gè)嚴(yán)密的信息網(wǎng)絡(luò)，而不與其他記錄產(chǎn)生沖突。醫(yī)囑、收費(fèi)記錄、檢查報(bào)告單以及用藥執(zhí)行記錄等都應(yīng)一一對(duì)應(yīng)，若出現(xiàn)有醫(yī)囑、有收費(fèi)記錄，但無(wú)檢查報(bào)告、無(wú)醫(yī)囑執(zhí)行，則表明病歷存在問(wèn)題。
4.電子病歷后臺(tái)痕跡可查
電子病歷的創(chuàng)建、修改和刪除操作都會(huì)留下詳細(xì)痕跡，執(zhí)行這些操作的醫(yī)護(hù)人員的唯一ID、姓名、所屬科室以及角色（醫(yī)生、護(hù)士、藥師等）都會(huì)被記錄在案，同時(shí)，每一個(gè)操作的精確時(shí)間，甚至能精確到秒或毫秒，這確保了電子病歷的合法性、安全性和可追溯性。所有操作都遵循嚴(yán)格的時(shí)間序列，若事后試圖添加一個(gè)過(guò)去時(shí)間的記錄，系統(tǒng)會(huì)記錄下真實(shí)的創(chuàng)建時(shí)間，如果該時(shí)間與文書(shū)上顯示的擬時(shí)間相互矛盾，造假行為便會(huì)立刻暴露。
綜上所述，草率書(shū)寫(xiě)病歷、偽造病歷以及篡改病歷等行為均屬于高風(fēng)險(xiǎn)行為。盡管在實(shí)際操作中，要實(shí)現(xiàn)病歷100%的真實(shí)或許存在一定難度，但在關(guān)鍵部分必須嚴(yán)格把關(guān)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，若采用復(fù)制方式，務(wù)必仔細(xì)檢查并修改相關(guān)內(nèi)容，尤其要杜絕偽造簽名的行為。
當(dāng)遇到家屬要求封存病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保持冷靜，避免手忙腳亂地四處篡改，而應(yīng)在規(guī)則允許的范圍內(nèi)進(jìn)行完善。
來(lái)源 | 醫(yī)脈通 作者 |?奔走的急診老劉
