醫(yī)?；鹗潜Ｕ先窠】档闹匾镔|(zhì)基礎(chǔ)，關(guān)系到每個(gè)人的切身利益。近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同多個(gè)部門(mén)在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專項(xiàng)整治，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。
2025年9月11日，國(guó)家醫(yī)保局首次公布了7起個(gè)人欺詐騙保典型案例，展示了打擊醫(yī)保詐騙的堅(jiān)定決心和顯著成果。這些案例揭示了個(gè)人騙保的多種手段和嚴(yán)重后果，為廣大參保人敲響了警鐘。
七起典型案例，騙保手段層出不窮
國(guó)家醫(yī)保局公布的7起個(gè)人欺詐騙保典型案例，涵蓋了多種騙保行為。這7起案例并非孤立的個(gè)案，它們共同描繪出當(dāng)前個(gè)人騙保行為的整體特征、普遍手段和嚴(yán)峻形勢(shì)。
一是地域分布廣泛，凸顯全國(guó)性監(jiān)管態(tài)勢(shì)。7起案例發(fā)生在天南地北、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平各異的7個(gè)不同省市，如超大城市北京、上海、深圳、天津；中部地區(qū)如湖北孝感；東北地區(qū)如吉林白城；西部地區(qū)如新疆克拉瑪依。個(gè)人騙保不是一個(gè)地區(qū)性的問(wèn)題，而是全國(guó)范圍內(nèi)普遍存在的監(jiān)管難題。國(guó)家醫(yī)保局此次通報(bào)的案例覆蓋全國(guó)，表明監(jiān)管與打擊沒(méi)有盲區(qū)，無(wú)論是哪個(gè)省份，一旦發(fā)現(xiàn)騙保行為，都將受到嚴(yán)懲。這展現(xiàn)了國(guó)家層面“全國(guó)一盤(pán)棋”的零容忍態(tài)度。
二是欺詐手段多樣化、騙保專業(yè)化。從這些案例中，我們可以看到個(gè)人騙保的一些常見(jiàn)手段——冒名就醫(yī)：使用他人醫(yī)保卡冒充他人就醫(yī)，如案例1和7；倒賣醫(yī)保藥品：將用醫(yī)?；鹳?gòu)買的藥品低價(jià)轉(zhuǎn)賣牟利，形成所謂的“回流藥”，如案例1、2、3、4；利用特殊醫(yī)保政策：例如利用門(mén)診慢特病待遇等特殊政策虛開(kāi)藥品并倒賣，如案例3；制作虛假票據(jù)：通過(guò)偽造、變?cè)灬t(yī)療發(fā)票和費(fèi)用清單騙取醫(yī)保報(bào)銷，如案例5；重復(fù)報(bào)銷：對(duì)已由第三方（如交通事故責(zé)任方）支付的醫(yī)療費(fèi)用，再向醫(yī)保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，如案例6。
三是后果嚴(yán)重“零容忍”，均面臨法律嚴(yán)懲。所有案例的處理結(jié)果都表明，個(gè)人騙保的違法成本極高。經(jīng)濟(jì)上“得不償失”：除了被追回全部被騙資金外，均被處以騙取金額2倍至5倍的罰款（如天津張某被罰2.2萬(wàn)余元，是騙保金額的2倍）。刑事上“鋃鐺入獄”：一旦涉案金額較大，即構(gòu)成詐騙罪，面臨有期徒刑的刑罰（如深圳李某判2年4個(gè)月，湖北邱某判3年9個(gè)月）。權(quán)益上“作繭自縛”：涉案人的醫(yī)保待遇會(huì)受到影響，如被暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，真正需要看病時(shí)反而無(wú)法使用。
關(guān)注度升至空前高度，形成多層次法律圍網(wǎng)
只有堅(jiān)定不移地加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管，持續(xù)打擊欺詐騙保行為，不斷完善監(jiān)管體系，才能守護(hù)好群眾的“救命錢”，為人民群眾的健康權(quán)益保駕護(hù)航，推動(dòng)醫(yī)療保障制度持續(xù)健康發(fā)展，讓醫(yī)保制度真正成為惠及全民的民生福祉。近年來(lái)，國(guó)家在立法層面織起天網(wǎng)，讓違法行為無(wú)所遁形——
《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第八十八條明確規(guī)定“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款?！边@里的社會(huì)保險(xiǎn)待遇就包括醫(yī)保待遇。
《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十一條規(guī)定：個(gè)人有下列情形之一的，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回；屬于參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：
（一）將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；
（二）重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；
（三）利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。
個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施了前款規(guī)定行為之一，造成醫(yī)療保障基金損失的;或者使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購(gòu)藥的；或者通過(guò)偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金支出的，除依照前款規(guī)定處理外，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
《中華人民共和國(guó)刑法》第二百六十六條詐騙公私財(cái)物，數(shù)額較大的，處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴(yán)重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴(yán)重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無(wú)期徒刑，并處罰金或者沒(méi)收財(cái)產(chǎn)。
《全國(guó)人大常委會(huì)關(guān)于第266條的解釋》：以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì)保險(xiǎn)金或者其他社會(huì)保障待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財(cái)物的行為。
近期，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（草案）》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》），向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)?！都?xì)則》強(qiáng)調(diào)了參保人違法使用醫(yī)?；鸬姆韶?zé)任，《細(xì)則》第二十一條、二十三條分別對(duì)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中“參保人員拒不配合調(diào)查”的情形進(jìn)行了具體的說(shuō)明，以及對(duì)暫停參保人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的有關(guān)情形進(jìn)行了規(guī)定。第四十一條對(duì)暫停參保人員聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的期限進(jìn)行了規(guī)定，按照造成基金損失的嚴(yán)重程度，規(guī)定暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的具體時(shí)間。例如：造成醫(yī)?；饟p失400元以下的，將被暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月，每增加100元增加暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個(gè)月，直至1200元以上的，暫停12月。故意騙取醫(yī)療保障基金的，將被暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個(gè)月。
從上述法律法規(guī)，我們可以清晰看出，國(guó)家將對(duì)個(gè)人騙保行為的關(guān)注提升到了戰(zhàn)略層級(jí)，不再是零散的政策修補(bǔ)，而是構(gòu)建了系統(tǒng)性的法律框架?！渡鐣?huì)保險(xiǎn)法》奠定了處罰基礎(chǔ)，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》則首次為醫(yī)?；鸨O(jiān)管專門(mén)立法，清晰界定了個(gè)人騙保的所有情形。后續(xù)的《刑法》解釋明確將騙保行為納入“詐騙罪”范疇，而《實(shí)施細(xì)則》的制定更是將監(jiān)管觸角延伸至最細(xì)微處。這種從根本大法到專門(mén)條例，再?gòu)男淌麓驌舻讲僮骷?xì)則的多層次立法體系，標(biāo)志著個(gè)人騙保也已然成為醫(yī)保監(jiān)管中與機(jī)構(gòu)騙保同等重要的核心目標(biāo)。
此外，對(duì)個(gè)人騙保的處理已從單一的“追回基金”升級(jí)為一套極具威懾力的“組合拳”式處罰。首先，“暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算”讓違法者在數(shù)月內(nèi)無(wú)法享受醫(yī)保便利。其次，“處騙取金額2倍以上5倍罰款”的經(jīng)濟(jì)懲戒，確保了違法者在經(jīng)濟(jì)上絕對(duì)得不償失。最后，對(duì)于構(gòu)成犯罪的行為，直接以“詐騙罪”追究刑事責(zé)任，面臨牢獄之災(zāi)。這套從資格限制、經(jīng)濟(jì)重罰到人身自由剝奪的階梯式處罰體系，大幅提高了違法成本，徹底改變了過(guò)去“罰點(diǎn)款了事”的預(yù)期，實(shí)現(xiàn)了真正的“讓違法者付出沉重代價(jià)”。
當(dāng)前的打擊行動(dòng)已告別了過(guò)去依賴舉報(bào)和抽查的被動(dòng)模式，進(jìn)入了技術(shù)驅(qū)動(dòng)、主動(dòng)發(fā)現(xiàn)的精準(zhǔn)監(jiān)管時(shí)代。醫(yī)保部門(mén)通過(guò)大數(shù)據(jù)模型，對(duì)海量就醫(yī)、購(gòu)藥數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)分析，能精準(zhǔn)捕捉到異常線索。例如，同一參保人短時(shí)間內(nèi)在多家醫(yī)院開(kāi)取大量同類藥品、醫(yī)保藥品軌跡異常出現(xiàn)在外地藥店、醫(yī)療票據(jù)信息與真實(shí)就診記錄不符等模式，都會(huì)自動(dòng)觸發(fā)預(yù)警。這種“天網(wǎng)”系統(tǒng)讓偽造材料、倒賣藥品、冒名就醫(yī)等行為變得極度透明和高風(fēng)險(xiǎn)，大大提升了發(fā)現(xiàn)和查處違法行為的效率與準(zhǔn)確性。
在此，小編提醒您務(wù)必牢記以下三點(diǎn)：
1.切勿心存僥幸，法律紅線碰不得
大數(shù)據(jù)監(jiān)管天網(wǎng)恢恢，疏而不漏。無(wú)論是冒名就醫(yī)、倒賣藥品，還是偽造票據(jù)，任何欺詐騙保行為都終將被查實(shí)，并面臨退回基金、巨額罰款、暫停醫(yī)保待遇甚至追究刑事責(zé)任的嚴(yán)厲處罰。切勿為一點(diǎn)蠅頭小利，賭上自己的前途和自由。
2.保護(hù)好個(gè)人憑證，拒絕出借與租售
您的醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）是您的“身份證明”，切勿交由他人使用，哪怕是親朋好友。出借、租售醫(yī)?？ú粌H違法，還可能被用于騙保，讓您在不自知中淪為騙保的“幫兇”，最終承擔(dān)法律責(zé)任。請(qǐng)像守護(hù)身份證和銀行卡一樣，守護(hù)好您的醫(yī)保憑證。
3.參與社會(huì)監(jiān)督，舉報(bào)欺詐騙保有獎(jiǎng)
守護(hù)“救命錢”需要全社會(huì)共同努力。如果您發(fā)現(xiàn)身邊有涉嫌欺詐騙保的有效線索（如“高價(jià)收藥”、“醫(yī)保套現(xiàn)”等小廣告或行為），請(qǐng)立即通過(guò)以下途徑舉報(bào)：國(guó)家醫(yī)保局舉報(bào)熱線：010-89061396 或 010-89061397。
舉報(bào)一經(jīng)查實(shí)，您將獲得最高可達(dá)20萬(wàn)元的獎(jiǎng)勵(lì)。您的每一次舉報(bào)，都是在守護(hù)我們共同的健康保障金。
讓我們攜手，共同守護(hù)好每一分“看病錢”、“救命錢”！
來(lái)源 | 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 觀宇
編輯 | 崔秀娟 劉新雨
