國醫(yī)大師朱良春是我國當代著名的中醫(yī)學(xué)家。他不僅以擅長診治疑難疾病而聞名，更以對中醫(yī)經(jīng)典理論的深刻理解及與臨床實踐的深度融合見長。在命門學(xué)說的研究上，朱良春既有深厚傳承，又具創(chuàng)新見解。他的命門學(xué)說研究源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典著作，廣泛吸納歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)精髓，并歷經(jīng)數(shù)十年臨床實踐的反復(fù)驗證，最終形成了系統(tǒng)而獨特的學(xué)術(shù)體系。
朱良春對命門學(xué)說發(fā)展的貢獻
命門并非獨立器官，而是功能系統(tǒng)
朱良春認同明代醫(yī)家孫一奎、張景岳等人的觀點，認為命門并非一個解剖學(xué)上的獨立器官，強調(diào)命門是腎中精氣功能的體現(xiàn)，是生命活動的原動力所在，是人體元陰元陽（真陰真陽）的根本。它的功能和腎是緊密相連的，命門的功能就是腎中精氣的核心功能，特別是腎陽（元陽）功能的集中體現(xiàn)。
命門之火作為生命活動的原動力，具有溫煦、推動、氣化的功能
朱良春特別重視命門之火的元陽、真陽、腎陽的作用。他認為，命門之火是生命活動的原動力，是維持人體體溫、推動臟腑功能活動、促進新陳代謝的根本動力，是氣化的源泉，是人體水液代謝、精氣血津液相互轉(zhuǎn)化的根本動力，也是抵御外邪的根本根基。命門之火充足，則人體衛(wèi)外功能強固，不易感受外邪，若命門火衰，則衛(wèi)陽不固，易感外邪且病難愈。
命門與腎的關(guān)系是“一體兩面”
朱良春認為，“命門”與“腎”在功能上密不可分。命門的功能包含在腎的功能之中，是腎陽功能的最高層次和集中體現(xiàn)。腎精是物質(zhì)基礎(chǔ)，命門之火（腎陽）是功能動力，兩者相輔相成，共同構(gòu)成“先天之本”。
命門與督脈、奇經(jīng)八脈的關(guān)系
命門之氣與督脈相通，督脈總督一身之陽，溫補命門之火，有助于振奮督脈陽氣，這對于治療脊柱相關(guān)疾病、腦髓空虛等病癥有重要的指導(dǎo)意義。奇經(jīng)病變多因大病、久病累及，對此，朱良春創(chuàng)立益腎壯督、蠲痹通絡(luò)法治療痹證，構(gòu)筑“腎—督—絡(luò)”一體分層理論，認為其本在腎督，涉及肝腎不足或腎督陽虛，標在絡(luò)脈阻滯、筋骨失養(yǎng)。
重視“命門動氣”學(xué)說
朱良春傳承了孫一奎所提倡的“命門動氣說”，認為命門是人體生命活動的原始動力（動氣），是兩腎間所藏的“真火”。此火宜潛藏而不宜妄動，潛藏則生機盎然，妄動則耗傷真陰真陽，強調(diào)命門真陽與真陰互根互依，二者平衡是健康根基。所以他將固護命門“動氣”作為治則，倡導(dǎo)從腎論治、培補陰陽，創(chuàng)制了許多實用有效的方劑。
命門學(xué)說在臨床上有核心的指導(dǎo)意義
朱良春指出，諸多虛損疾病的根本在于命門火衰，因此強調(diào)“益火之源，以消陰翳”，通過溫補命門之火激發(fā)人體的生機和自愈能力來達到治療的目的。其用藥特點為擅用溫陽扶正、血肉有情之品：在溫補命門時，不僅常用附子、肉桂、仙靈脾、巴戟天、補骨脂等溫陽藥，尤其擅長運用鹿茸、紫河車等血肉有情之品，認為其能直補精血，峻補元陽，力專效宏。他還注重藥物配伍，常在溫補藥中佐以熟地黃、山茱萸、枸杞子等滋陰填精之品，體現(xiàn)“陰中求陽”的思想，使陽得陰助而生化無窮。
諸多論著中，對命門學(xué)說各方面皆有論述
如在《痹證專輯》中論述強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、頑固性腰腿痛等屬于腎督虧虛、陽氣不足的痹病時，朱良春反復(fù)強調(diào)溫補腎督的重要性。他創(chuàng)制的著名方劑益腎蠲痹丸的核心思想就是益腎壯督、蠲痹通絡(luò)，其中大量使用溫補腎陽、填補腎精、通督脈的藥物，直接體現(xiàn)了其在命門學(xué)說指導(dǎo)下的溫陽通督治法。
《國醫(yī)大師?？茖２∮梅浇?jīng)驗·第1輯·腎系病分冊》中，在慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰竭等出現(xiàn)水腫、蛋白尿、畏寒肢冷、腰氣酸軟等脾腎陽虛癥候時，朱良春非常強調(diào)溫補命門之火以助氣化、利水濕、固精微，重用附子、仙靈脾、巴戟天、黃芪等，并常配合血肉有情之品如紫河車，在慢性腎病的治療當中取得了良好的效果。
《朱良春用藥經(jīng)驗集》中“附子”篇，詳細論述附子回陽救逆、溫補命門之火的作用，強調(diào)其在搶救危重癥及治療慢性虛寒性疾病中的關(guān)鍵地位?！奥谷祝ń牵逼?，闡述其峻補元陽、益精血、強筋骨的功效，是溫補命門之火的要藥。“紫河車”篇，強調(diào)其大補氣血、溫腎填精的作用，常用于命門火衰、精血虧虛的重癥。
《朱良春蟲類藥的應(yīng)用》中，在使用蟲類藥通絡(luò)止痛的同時，常配伍于溫補腎督方中，體現(xiàn)“通補兼施”的思想，也暗含命門學(xué)說指導(dǎo)下的督脈理論。朱良春在諸多著作中對附子、鹿茸、紫河車以及蟲類藥物都有深刻的闡述，指出它們和命門學(xué)說的相互關(guān)聯(lián)。
《名師與高徒——首屆著名中醫(yī)藥學(xué)家學(xué)術(shù)傳承高層論壇選粹·膏方治療疑難病的臨床實踐》中，膏方常以溫補脾腎、滋養(yǎng)精血為主軸，核心思想就是固護和培補先天之本，尤其適合命門火衰、精血不足的慢性病、老年病患者。
學(xué)習(xí)啟迪與研究
筆者在學(xué)習(xí)朱良春命門學(xué)說的基礎(chǔ)上，始終堅持以這一理論指導(dǎo)臨床實踐。筆者是從事中醫(yī)骨傷科的專業(yè)醫(yī)生，繼承了石氏傷科和內(nèi)傷學(xué)說，近30年來，致力于中醫(yī)骨內(nèi)科學(xué)的構(gòu)建和發(fā)展，在實踐中對命門學(xué)說的應(yīng)用也有所體會。
命門學(xué)說啟迪
腎精為筋骨之本：腎精虧虛是骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)炎等慢性筋骨病的核心病機。腎精不足導(dǎo)致骨髓失充、骨質(zhì)脆弱（骨痿）及筋骨失養(yǎng)（筋痿），形成“痹痿并存”狀態(tài)。
命門動力協(xié)同：引入命門學(xué)說，強調(diào)命門之火（腎陽）是腎精化生能量的動力源。命門火衰則精不化氣，加重骨代謝障礙。
腎精的干細胞本質(zhì)：提出“腎精=干細胞+微環(huán)境”理論，證明腎精虧虛的本質(zhì)是干細胞增殖分化障礙及微環(huán)境紊亂，導(dǎo)致組織再生能力下降。
神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫—循環(huán)（NEIC）系統(tǒng)調(diào)控機制：腎精狀態(tài)由NEIC系統(tǒng)共同調(diào)控，其功能紊亂引發(fā)慢性炎癥，加速骨質(zhì)疏松、癡呆等疾病進展。
建立“腎精狀態(tài)評估系統(tǒng)”：形成“腎精變化規(guī)律曲線”，證明了“腎精狀態(tài)”與NEIC-Me指標變化一致性在80%~85%。
臨床研究
筆者團隊曾用溫陽藥物對原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥進行干預(yù)治療。骨質(zhì)疏松癥是一個常見病，65歲以上的人群發(fā)病率高達32%，很多骨質(zhì)疏松病人面臨的最大風(fēng)險是骨質(zhì)疏松性骨折。我們采用的溫腎陽顆粒由淫羊藿、骨碎補、女貞子、牛膝、獨活組成。根據(jù)中醫(yī)臨床診療規(guī)律和國際標準化要求，我們制定了證病結(jié)合、分型論治的規(guī)范化臨床治療方案，開展了溫腎陽顆粒治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗，共納入200例患者進行觀測。采用腎精狀態(tài)評估系統(tǒng)進行效果評價，結(jié)果顯示治療后原發(fā)性骨折患者腎陽虛的狀態(tài)有了明顯的改善。溫腎陽顆粒治療組的總有效率是92%，顯著優(yōu)于安慰劑對照組28%，能夠明顯地緩解患者的腰背疼痛、腰膝酸軟、畏寒肢冷、夜尿頻多等臨床陽虛癥狀。
基礎(chǔ)研究
在臨床研究的基礎(chǔ)上，我們也做了相應(yīng)的基礎(chǔ)研究，探討溫腎陽顆粒治療腎陽虛型骨質(zhì)疏松癥的作用機制。對去卵巢骨質(zhì)疏松小鼠模型進行觀察，結(jié)果顯示，溫腎陽顆粒中劑量組可以顯著增加小鼠子宮重量、提高雌激素水平；改善小鼠腰椎骨小梁的結(jié)構(gòu)，以中劑量組最佳；增加小鼠骨骼最大載荷、最大應(yīng)力和彈性模量，以中劑量組最佳；提高小鼠血清骨代謝水平，以中、高劑量組效果明顯；提高小鼠腰椎骨密度，以中劑量組最佳；提高腰椎骨體積分數(shù)、骨小梁數(shù)目、骨小梁厚度，降低骨小梁分離度，以中劑量組最佳。
對益腎蠲痹丸的應(yīng)用
益腎蠲痹丸是朱良春的經(jīng)驗方劑。其藥物組成包括了四個方面：一是補腎壯督藥熟地黃、當歸、淫羊藿、鹿銜草、骨碎補、生地黃、雞血藤；二是搜風(fēng)剔邪藥全蝎、蜈蚣、烏梢蛇、蜂房、地鱉蟲、僵蠶、地龍；三是祛風(fēng)通絡(luò)藥尋骨風(fēng)、老鸛草、虎杖、延胡索、徐長卿；四是調(diào)和藥甘草。這20味藥具有益腎壯督、蠲痹通絡(luò)、抗炎鎮(zhèn)痛的效果，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，特別是重癥的、頑固性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎方面都有顯著的療效。
筆者對益腎蠲痹丸頗為推崇，認為此方療效卓著。隨著從業(yè)年限的增加，筆者在臨床中遇到的綜合征也日益增多——不僅限于頸椎病、腰椎病、椎管狹窄或骨質(zhì)疏松，更常見局部與全身癥狀交織、多病共存的復(fù)雜病情，往往令人束手無策。自學(xué)習(xí)朱良春先生的經(jīng)驗方后，我將益腎蠲痹丸廣泛應(yīng)用于各類晚期疑難病癥的治療中，顯著提高了臨床療效。
現(xiàn)在應(yīng)對中晚期的強直性脊柱炎，筆者基本上是將此方簡單變化以后應(yīng)用，反響良好。在此總結(jié)筆者運用益腎蠲痹丸治療強直性脊柱炎患者驗案一則，以作分享。
曾某，男，68歲，2024年4月12日初診。主訴：腰骶疼痛伴活動受限10年，加重1月余?，F(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，活動度逐漸降低，夜間及晨起時疼痛加重，翻身困難。近1月來，上述癥狀顯著加重，腰骶部、胸背部及頸部呈持續(xù)性疼痛。步履困難，腰前俯30°，生理弧度消失，過伸試驗陽性，L4-L5棘突旁壓痛（2+），頸椎活動受限。雙髖關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收外展均受限，“4”字試驗陽性。畏寒肢冷，夜寐不寧，胃納尚可，小便清長，大便溏薄，苔薄白，舌胖大邊有齒痕，脈細沉。
輔助檢查：血沉（ESR）75mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）50mg/L；抗O300IU/ml；HLA-B27陽性。MRI提示腰椎生理曲度變直，L3-L5椎體邊緣可見輕度骨質(zhì)增生，L4-L5椎間隙變窄，未見明顯突出或膨出，硬膜囊及神經(jīng)根未見受壓。輕度骨髓水腫，范圍局限于椎體邊緣小區(qū)域。雙髖關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面光滑度下降，輕度不規(guī)則改變。
西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎。
中醫(yī)診斷：大僂（腎督虧虛證）。
方藥：蜂房10g，雞血藤30g，當歸10g，烏梢蛇10g，地龍10g，地鱉蟲10g，僵蠶10g，威靈仙15g，生甘草6g，女貞子12g，羌獨活各12g，秦艽12g，川楝子9g。14劑，每日1劑，水煎服。
4月26日復(fù)診：藥后患者腰椎、髖關(guān)節(jié)疼痛、壓痛減輕，間歇性跛行可至300米，畏寒緩解，腰前俯近60°，過伸試驗弱陽性，頸椎左右轉(zhuǎn)側(cè)幅度增加，髖關(guān)節(jié)活動度有所增強。胃納、二便、夜寐尚可，舌淡胖苔薄白，脈細。辨證治則同前，上方去羌獨活、秦艽、川楝子，加徐長卿12g、虎杖根12g。28劑，水煎服，日1劑。
就診3個月后隨訪：患者反饋畏寒肢冷已愈，疼痛明顯減輕，頸、胸、腰椎活動度增加。復(fù)查異常指標：血沉（ESR）22mm/h；C反應(yīng)蛋白（CRP）9mg/L；抗O168IU/ml；HLA-B27陽性。胃納、二便、夜寐均可，舌淡，苔薄白，脈細滑。囑原方續(xù)服，定期復(fù)診，防避風(fēng)寒，起居有度。
就診半年后隨訪：晨僵癥狀明顯減輕，偶有髖關(guān)節(jié)疼痛，頸椎、胸椎活動度有所提升，腰椎活動度尚可。除HLA-B27陽性外，余異常指標均已正常。復(fù)查MRI提示腰椎生理曲度變直，L3-L5椎體邊緣輕度骨質(zhì)增生，硬膜囊及神經(jīng)根未見受壓，椎管稍有狹窄。脊髓圓錐及馬尾神經(jīng)形態(tài)、信號無異常。椎旁軟組織未見腫脹及異常信號影。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面毛糙、不規(guī)則改變，關(guān)節(jié)間隙略顯狹窄，未見明顯關(guān)節(jié)融合征象。囑停藥觀察，定期復(fù)診，避風(fēng)寒，慎起居。（國醫(yī)大師 施杞）
（本文摘編自施杞在朱良春國醫(yī)大師學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承研討會暨第四屆章朱學(xué)派學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗傳承研討會上的主旨報告）
（注：文中所載藥方和治療方法請在醫(yī)師指導(dǎo)下使用。）
