胃癌是全球范圍內(nèi)第五大常見惡性癌癥，預(yù)計(jì)到2040年，這種惡性腫瘤的全球負(fù)擔(dān)將增加62%[1]。由于起病隱匿且缺乏異質(zhì)性強(qiáng)，大多數(shù)確診患者處于晚期，預(yù)后較差。近年來(lái)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）已成為晚期胃癌治療的重要手段，尤其在HER2陰性患者中，免疫聯(lián)合化療已成為一線推薦方案。然而，并非所有患者都能從中獲益，尋找有效的預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物以指導(dǎo)精準(zhǔn)治療是當(dāng)前臨床研究熱點(diǎn)。
研究設(shè)計(jì)
研究共納入47例確診為HER2陰性、不可切除或轉(zhuǎn)移性胃癌患者，均接受了單藥或雙藥ICIs治療，聯(lián)合或不聯(lián)合化療。收集患者治療前的血漿樣本及配對(duì)的白細(xì)胞樣本，利用二代測(cè)序技術(shù)對(duì)ctDNA的變異情況進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。通過對(duì)比不同治療反應(yīng)組患者的ctDNA特征，探討特定基因突變與免疫治療療效之間的關(guān)系，并利用Kaplan-Meier方法和Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)生存數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。
研究結(jié)果
1 患者特征
47名患者的中位年齡是55歲，男女比例為1.35:1?；颊咧饕獮橄侔┙M織學(xué)類型（89.4%），其他組織學(xué)亞型包括鱗狀細(xì)胞癌（4.3%）、印戒細(xì)胞癌（4.3%）和粘液腺癌（2.1%）。并且大多數(shù)患者處于臨床IV期。
2 ctDNA突變特征
在47名HER2陰性晚期胃癌患者中，共檢測(cè)到658個(gè)體細(xì)胞突變，涉及203個(gè)基因。ctDNA基因分型顯示最常見的突變基因是68%的病例中的TP53、38%的病例中的BRCA2，36%的病例中的MSH6，30%的病例中的FGFR2和MDC1。在致病突變中，TP53（64%）、PIK3CA（19%）和KRAS（17%）是最常見的基因突變。
研究者進(jìn)一步比較了根據(jù)不同臨床因素（如Lauren分型、腫瘤部位以及MSI/PD-L1/EBV狀態(tài)）分組的患者的治療前ctDNA參數(shù)，這些參數(shù)包括ctDNA濃度、平均變異等位基因頻率（mVAF）、最大變異等位基因頻率值及檢測(cè)到的腫瘤突變負(fù)荷（TMB）?；旌闲臀赴┗颊咧委熐癱tDNA濃度、mVAF和最大VAF水平高于彌漫型胃癌患者（P＜0.05）。與MSI-H相比，MSS胃癌患者的mVAF更高（P＜0.05），PD-L1狀態(tài)陽(yáng)性患者的TMB顯著高于未呈陽(yáng)性狀態(tài)的患者（P＜0.01）
3 基線ctDNA基因改變作為免疫檢查點(diǎn)阻斷（ICB）療效的生物標(biāo)志物
根據(jù)47名胃癌患者對(duì)治療的臨床反應(yīng)將其分為兩組。16例達(dá)到PR的最佳總體緩解（BOR）患者被歸為應(yīng)答組，而31例達(dá)到疾病穩(wěn)定(SD)/進(jìn)行性疾?。≒D）的患者被歸類為非應(yīng)答組。應(yīng)答組中MEN1、MLH1、CEBPA、ATR、GNAQ、FOXL2基因突變的發(fā)生率顯著高于無(wú)應(yīng)答組。
研究者還進(jìn)行了生存分析，并觀察到與野生型患者相比，IRS2突變或CEBPA突變患者的中位PFS顯著延長(zhǎng)。不僅如此，還分析了同時(shí)發(fā)生的遺傳改變與生存的關(guān)聯(lián)?；€血漿樣本中同時(shí)存在IRS2和CEBPA突變的患者中位PFS顯著優(yōu)于其他患者（16.94個(gè)月 vs 3.95個(gè)月；P=0.003）。IRS2&POLD1、TP53&PIK3CA突變也預(yù)測(cè)了比其他突變更好的mPFS。在OS方面，CDKN2A單獨(dú)突變、MSH6的共突變與較好的OS顯著相關(guān)。
4 ctDNA動(dòng)態(tài)變化與ICB療效預(yù)測(cè)
在27名患者的平均8.3周的治療時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行了動(dòng)態(tài)采樣。在應(yīng)答組中，ctDNA濃度在治療時(shí)間點(diǎn)顯著下降，mVAF和最大VAF水平也顯著下降。在無(wú)應(yīng)答組中，觀察到相反的趨勢(shì)。此外，治療中ctDNA濃度、mVAF和最大VAF越高，治療反應(yīng)越差。綜上所述，ctDNA和治療中ctDNA水平的動(dòng)態(tài)變化可以預(yù)測(cè)對(duì)ICI治療的反應(yīng)。
此外，進(jìn)一步分析了通過整合治療前和治療中VAF信息確定的分子反應(yīng)的預(yù)測(cè)作用。受試者工作特征（ROC）曲線分析顯示，單純治療的mVAF、Ratio mVAF和delta mVAF和在預(yù)測(cè)RECIST反應(yīng)方面具有相似的優(yōu)異效能，AUC分別為0.90、0.89、0.83。根據(jù)deltamVAF或Ratio mVAF分層的分子應(yīng)答組，其生存結(jié)果顯示出優(yōu)于分子無(wú)應(yīng)答者的趨勢(shì)。單因素分析顯示，ctDNA最大VAF水平的降低與PFS改善相關(guān)(P=0.008, HR=0.38)。這些數(shù)據(jù)表明，ctDNA動(dòng)力學(xué)在捕獲晚期肺癌患者ICB治療的臨床結(jié)局方面有很大的潛力。
5 ctDNA的變化預(yù)測(cè)對(duì)ICB的耐藥性
在整個(gè)隨訪期間，43例患者在ICB治療后發(fā)生進(jìn)展。26例進(jìn)展病例有可用的血漿樣本，其中10例發(fā)生獲得性耐藥，16例發(fā)生原發(fā)性耐藥。總體而言，在PD耐藥人群和基線時(shí)總?cè)巳簷z測(cè)到的高頻突變存在相當(dāng)大的一致性，其中TP53和BRCA2突變位居前兩位。在耐藥患者PD時(shí)，高頻突變基因的突變比例大多增加，其中POLE、BRCA2和MDC1分別增加了18%、12%和8%。并且8例患者在PD時(shí)檢測(cè)到新的基因組改變。與基線相比，POLE (40% vs 10%)、FGFR2 (40% vs 20%)和MDC1 (40% vs 20%)的分子改變更為頻繁，這些基因的分子改變可能與ICB治療的獲得性耐藥相關(guān)。
結(jié)論與展望
本研究通過對(duì)HER2陰性晚期胃癌患者ctDNA的深入分析，揭示了特定基因突變和ctDNA動(dòng)態(tài)變化與免疫檢查點(diǎn)阻斷治療療效之間的緊密聯(lián)系，為臨床實(shí)踐中篩選可能從免疫治療中獲益的患者提供了潛在的標(biāo)志物。盡管研究存在樣本量較小等局限性，但其結(jié)果為未來(lái)開展更大規(guī)模、多中心的前瞻性研究奠定了基礎(chǔ)，有望推動(dòng)ctDNA在胃癌精準(zhǔn)治療中的廣泛應(yīng)用，改善晚期胃癌患者的預(yù)后。
參考文獻(xiàn)：
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