01
不到一個(gè)月
近300家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議
近期，多地出現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)集中退出醫(yī)保的案例。
9月11日，江蘇興化醫(yī)保公布了一批解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的名單，涉及4家診所。
9月10日，福建泉州醫(yī)療保障基金中心發(fā)布公告，中止和解除18家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，其中中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有5家。
更早之前，9月1日，深圳市醫(yī)保局發(fā)布《解除醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店名單》，132家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議。
此外，僅在8月，已有多地醫(yī)保部門解除部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，其中甘肅省酒泉市52家、遼寧省營(yíng)口市53家、重慶武隆區(qū)23家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等均在解除范圍內(nèi)。
而在陜西渭南市，蒲城同康醫(yī)院、蒲城縣忠順堂醫(yī)藥連鎖有限責(zé)任公司等10家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因 “自身經(jīng)營(yíng)不善等原因，不能繼續(xù)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)”，被醫(yī)保局解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議。
2021年國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》指出，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求中止、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議的，應(yīng)提前3個(gè)月向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。
這一規(guī)定明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出醫(yī)保的基本規(guī)則，也為各地處理退出案例提供了依據(jù)。因此，從各地退出醫(yī)保的案例來(lái)看，大多集中在小型診所、小型?？崎T診、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及村衛(wèi)生室以及非核心城區(qū)的民營(yíng)機(jī)構(gòu)。這類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中，部分因?yàn)楹弦?guī)能力較弱、資源整合能力不足等問(wèn)題，更容易出現(xiàn)因基金使用違規(guī)或經(jīng)營(yíng)不善退出。
賽柏藍(lán)觀察發(fā)現(xiàn)，今年以來(lái)，各地醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的現(xiàn)象愈發(fā)頻繁。這一趨勢(shì)背后，一方面與醫(yī)?；鸨O(jiān)管趨嚴(yán)相關(guān)，今年1-6月，全國(guó)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)33.5萬(wàn)家，追回醫(yī)保基金161.3億元；另一方面，主要受醫(yī)藥行業(yè)競(jìng)爭(zhēng)加劇、部分機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)不善等多重因素影響。
02
定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議
將被倒查1-2年
伴隨多地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)集中退出醫(yī)保體系，國(guó)家醫(yī)保局已出臺(tái)針對(duì)性監(jiān)管措施。
近日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（草案）》（以下簡(jiǎn)稱《草案》）并公開(kāi)征求意見(jiàn)，其中提到，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，對(duì)該機(jī)構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)療保障基金結(jié)算費(fèi)用開(kāi)展核查。
這一規(guī)則設(shè)定形成 “退保前核查” 的監(jiān)管閉環(huán)，即對(duì)于核查未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議；對(duì)于核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定進(jìn)行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。
從監(jiān)管角度來(lái)看，《草案》或?qū)⒂行Ф伦〔糠轴t(yī)藥機(jī)構(gòu)企圖通過(guò)退出醫(yī)保逃避監(jiān)管的漏洞。
隨著定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量快速增長(zhǎng)，基金監(jiān)管難度同步上升。國(guó)家醫(yī)保局年初披露的數(shù)據(jù)顯示，截至2024年12月底，全國(guó)跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)64.40萬(wàn)家，較2023年底增長(zhǎng)16.99%。其中，住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)8.04萬(wàn)家，與去年同期基本持平；普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)22.76萬(wàn)家，較2023年底增長(zhǎng)17.34%；門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7.21萬(wàn)家，較2023年底增長(zhǎng)24.40%。
接下來(lái)，如果《草案》執(zhí)行，部分醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可能面臨退不了保、補(bǔ)足欠款的局面，這也將進(jìn)一步加速行業(yè)的合規(guī)化洗牌，未來(lái)唯有具備穩(wěn)定經(jīng)營(yíng)能力與完善內(nèi)控體系的機(jī)構(gòu)，才能持續(xù)留在醫(yī)保定點(diǎn)體系內(nèi)。
03
醫(yī)保全鏈條監(jiān)管收緊
行業(yè)馬太效應(yīng)加劇
事實(shí)上，對(duì)醫(yī)?；鸬娜轿槐O(jiān)管已成為常態(tài)，除退保核查外，國(guó)家與地方還推出多項(xiàng)針對(duì)性措施，持續(xù)收緊定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理。
6月，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》，要求加強(qiáng)新納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理。對(duì)于新納入醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，有針對(duì)性指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)保管理及支付相關(guān)政策要求。
這一機(jī)制從輔導(dǎo)到考核，篩選出具備合規(guī)能力的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。如政策輔導(dǎo)期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題，情節(jié)較輕的，政策輔導(dǎo)期延長(zhǎng)6個(gè)月，延長(zhǎng)期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴(yán)重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。
國(guó)家醫(yī)保局從嚴(yán)把出入關(guān)、規(guī)范過(guò)程管理以及強(qiáng)化退出機(jī)制等多方面對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管，醫(yī)?；鸨O(jiān)管從“事后查處”向“事前預(yù)防、事中管控、事后追責(zé)”全鏈條延伸。
更早之前，國(guó)家醫(yī)保局局長(zhǎng)章軻指出，合理確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模，健全醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出機(jī)制，完善“兩定”機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，絕不允許將不具備條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)管理，絕不支持超越醫(yī)保支付能力盲目擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)模。
通過(guò)準(zhǔn)入審核、過(guò)程監(jiān)控、退出核查三方面全鏈條管控，醫(yī)保監(jiān)管趨嚴(yán)正進(jìn)一步加劇行業(yè)馬太效應(yīng)，未來(lái)大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)憑借更強(qiáng)的合規(guī)與資源整合能力，將在醫(yī)保體系內(nèi)搶占更多市場(chǎng)份額。
