值得注意的是，這份草案首次明確提出：包括藥店在內(nèi)，想退出醫(yī)保定點(diǎn)的機(jī)構(gòu)，將進(jìn)行倒查。
健識(shí)局發(fā)現(xiàn)，近期各地有大批醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)院、藥店在解除醫(yī)保定點(diǎn)資格。8月28日，遼寧省營口市醫(yī)保局發(fā)布消息，解除蓋州益民肛腸醫(yī)院等53家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，只有1家為違約解除，其他52家為主動(dòng)申請(qǐng)解除；9月1日，蘇州市醫(yī)保局公布，蘇州瑞金門診部等20家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議；8月28日，甘肅省酒泉市解除李永德診所等52家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議……
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，短短一個(gè)月內(nèi)，全國有超過400家醫(yī)院、診所、藥店解除醫(yī)保協(xié)議。根據(jù)2021年開始實(shí)施的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以主動(dòng)申請(qǐng)解除醫(yī)保，但公立醫(yī)院不能主動(dòng)解除。這些民營機(jī)構(gòu)就是利用這一條規(guī)定申請(qǐng)解綁醫(yī)保的。
眾所周知，2024年開始國家醫(yī)保局突然加大對(duì)定點(diǎn)藥店的醫(yī)保檢查力度。不少藥店于是趕在檢查之前迅速切割，解綁醫(yī)保，試圖逃避檢查。這些藥店即使之前存在違規(guī)行為，退保之后醫(yī)保數(shù)據(jù)也查無可查。
國家醫(yī)保局顯然注意到了這一做法。據(jù)《監(jiān)管細(xì)則》中的第十八條“退出協(xié)議前檢查”規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)解除服務(wù)協(xié)議或者不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對(duì)該機(jī)構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)療保障基金結(jié)算費(fèi)用開展核查。
采用類似“離任審計(jì)”的方式，對(duì)退出醫(yī)保的機(jī)構(gòu)進(jìn)行倒查，將有力打擊醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的騙保行為。藥店、診所想再靠關(guān)店躲避檢查，就沒那么容易了。
“退保逃避檢查”不好使了
據(jù)多個(gè)行業(yè)監(jiān)測(cè)平臺(tái)數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)，2025年，全國藥店關(guān)閉數(shù)量將達(dá)5萬–10萬家，按此趨勢(shì)估算，上半年關(guān)店數(shù)可能已超過6萬家。
四大上市連鎖藥店的半年報(bào)直觀地反饋了狀況：2024上半年，老百姓大藥房減少直營門店197家，益豐藥房關(guān)閉門店272家，一心堂關(guān)店241家，大參林關(guān)店285家。
回顧這一輪“藥店關(guān)店潮”會(huì)發(fā)現(xiàn)：2023年中國醫(yī)藥零售行業(yè)還一片欣欣向榮，藥店總數(shù)突破66萬家。但到了2024年就開始哀鴻遍野，關(guān)店一波接著一波。分水嶺就是2024年5月國家醫(yī)保局約談一心堂事件，這標(biāo)志著醫(yī)保監(jiān)管的觸角開始伸向定點(diǎn)藥店。而且在2024年，醫(yī)保部門的飛檢也重點(diǎn)將零售藥店納入檢查范圍。
高壓監(jiān)管徹底改變了醫(yī)藥零售行業(yè)走向，自那以后，藥店關(guān)店潮就出現(xiàn)了：去年北京、河北、河南、蘇州、大連等地醫(yī)保局多次發(fā)布“醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)退出醫(yī)?！惫?，如5月22日，僅內(nèi)蒙古赤峰市就有964家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)申請(qǐng)解除醫(yī)保協(xié)議，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)116家、藥店門店698家，藥店門店占比超72%。
藥店為什么爭先恐后地解除醫(yī)保？原因不言而喻。
在退出醫(yī)保的浪潮中，不少民營一二級(jí)醫(yī)院、診所也是一股力量。2024年7月，天津市醫(yī)療保障基金管理中心發(fā)布紅頭文件，查出15家民營醫(yī)院因“涉嫌醫(yī)保重大違法違規(guī)”，暫停了這些醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)；2024年9月，無錫虹橋醫(yī)院騙保事件引發(fā)全國關(guān)注，國家醫(yī)保局專門進(jìn)駐督辦。自那以后，主動(dòng)退出醫(yī)保的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)也多了起來。
這股“退?！崩顺北浦鴩裔t(yī)保局籌劃“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出醫(yī)保機(jī)制”的監(jiān)管方案。今年6月24日，國家醫(yī)保局明確要求各地：要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。此次《監(jiān)管細(xì)則》將這一機(jī)制規(guī)范化：要開展1-2年的違規(guī)倒查。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除醫(yī)保協(xié)議后，即使發(fā)現(xiàn)過去存在醫(yī)保違規(guī)行為，由于不在協(xié)議期內(nèi)，國家落實(shí)違規(guī)處置阻礙很多。如若新的《監(jiān)管細(xì)則》能夠成功落地，醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)再想退出求平安也不可行了。
責(zé)任到個(gè)人，醫(yī)保基金管理進(jìn)入深水區(qū)
國家勢(shì)必要掃清威脅醫(yī)?；鸬年幇得?。細(xì)看《監(jiān)管細(xì)則》規(guī)定橫縱聯(lián)合，或?qū)ο胪吮５亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倒查監(jiān)管力度更大、更全面。
草案明確表示，要加強(qiáng)跨省異地就醫(yī)監(jiān)管協(xié)同，還要加強(qiáng)部門間協(xié)作、配合。根據(jù)工作需要，醫(yī)療保障行政部門可以會(huì)同衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場(chǎng)監(jiān)督管理、藥品監(jiān)督管理、財(cái)政、公安等部門開展聯(lián)合檢查，依法查處違法使用醫(yī)療保障基金的行為。
如果在“退?！钡牡共橹邪l(fā)現(xiàn)涉嫌違法或違反服務(wù)協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的行為，《監(jiān)管細(xì)則》做出了較為明晰的處理思路，從核查角度直接落實(shí)到具體責(zé)任人，提出了從行政處罰到刑事處罰在內(nèi)的處罰的分級(jí)機(jī)制等。
比如，違法行為輕微并及時(shí)改正，沒有造成危害后果的，或當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯(cuò)的；在醫(yī)療保障部門發(fā)現(xiàn)有關(guān)違法使用醫(yī)?；饐栴}線索前，通過自查自糾發(fā)現(xiàn)并及時(shí)糾正醫(yī)療保障基金使用違法違規(guī)行為，主動(dòng)退回醫(yī)療保障基金損失，都可以不予行政處罰。
整體來看，《監(jiān)管細(xì)則》的處罰力度最重的還是：藥販子倒賣“回流藥”騙保；組織或參與偽造處方、發(fā)票單據(jù)；偽造、篡改病理報(bào)告和基因檢測(cè)報(bào)告等病歷資料騙保等能構(gòu)成犯罪的行為。
值得注意的是，此次監(jiān)管還對(duì)個(gè)人違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨樽龀隽烁敿?xì)的處罰。針對(duì)大眾常發(fā)生的“將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用”行為，造成醫(yī)療保障基金損失400元以下的，將暫停參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月，并且以每增加100元遞增暫停結(jié)算時(shí)間。金額達(dá)到1200元以上，或重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的參保者，將直接停止一年醫(yī)保結(jié)算。
