導語
醫(yī)療機構醫(yī)保不再是想退就退！國家醫(yī)保局新政擬引入前置核查機制！
最近，又有大批醫(yī)療機構主動退出醫(yī)保。
僅一個月，
600余家醫(yī)藥機構退出醫(yī)保！
9月1日，某市醫(yī)保局發(fā)布《解除醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構和零售藥店名單》，132家醫(yī)藥機構被解除醫(yī)保協(xié)議。
9月1日，某市醫(yī)保局發(fā)布《解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)藥機構名單公示》，其中某門診部等20家定點醫(yī)藥機構解除醫(yī)保協(xié)議。
近年來，國家持續(xù)加強醫(yī)保監(jiān)管。在醫(yī)保大數(shù)據(jù)監(jiān)測下，違規(guī)行為無所遁形，罰款已成“家常便飯”，甚至出現(xiàn)“罰款高于利潤”的情況。
作為協(xié)議服務機構，民營醫(yī)院的醫(yī)療服務將受到醫(yī)保控費的嚴格監(jiān)管。不僅要接受日常的飛行檢查，還要接入醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，在 ICD-10 的標準編碼下以往的藥物濫用、過度醫(yī)療更容易被控制。
事實上，民營醫(yī)療機構一直以來都是欺詐騙保的重災區(qū)，醫(yī)院越小越嚴重，可以說一查一個準。這一定程度上是由于低等級民營醫(yī)院投資水平低，追求回報意愿強烈，但醫(yī)療水平、人員設備相對薄弱，少有患者主動就醫(yī)，但為了求生存、求利益，因此就容易誘發(fā)騙保行為。
不僅如此，集采與 DRG/DIP 的浪潮之下，部分民營醫(yī)院因成本控制能力弱，在按病種付費模式下只能持續(xù)虧損。對這部分中小民營醫(yī)院而言，繼續(xù)留在醫(yī)保體系已弊大于利，退出反而成了無奈但最優(yōu)的選擇。
醫(yī)療機構醫(yī)保不再是想退就退！
新規(guī)：主動退出醫(yī)保，也倒查1-2年醫(yī)保費用
一批又一批民營醫(yī)院正悄悄退出醫(yī)保定點協(xié)議，背后是國家醫(yī)保監(jiān)管日益收緊的大環(huán)境和新出臺的倒查機制。
9月7日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則（草案）》并公開征求意見，標志著醫(yī)保基金監(jiān)管進入精細化、清單化的新階段。意見反饋截止時間為2025年10月7日17:00。
這份共五章五十七條的細則草案，對《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》進行了細化和補充，明確了醫(yī)?；鹗褂?、監(jiān)督管理、法律責任等方面的具體規(guī)定。
同時，草案對分解住院、掛床住院、過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換等具體違法違規(guī)行為進行了定義，并明確了具體行為情況。
退出機制：前置核查防止“一走了之”
值得關注的是，近期大批醫(yī)療機構主動申請退出醫(yī)保協(xié)議，本次草案中擬規(guī)定，定點醫(yī)藥機構申請解除服務協(xié)議或者不再續(xù)簽服務協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構可以視既往協(xié)議履行情況、提出解除協(xié)議的原因，或根據(jù)醫(yī)療保障行政部門的要求，對該機構1至2年內醫(yī)療保障基金結算費用開展核查。對于核查未發(fā)現(xiàn)問題的，可解除或者不再續(xù)簽服務協(xié)議；對于核查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或違反服務協(xié)議使用醫(yī)療保障基金的，應當按照規(guī)定進行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務協(xié)議。
這意味著"主動退出"并不等于"安全著陸"。
另外，定點機構被暫停/中止相關醫(yī)藥服務或解除協(xié)議的，需在責任部門和機構醒目位置公示，并向參保人員解釋。
這一規(guī)定徹底打破了一些機構“一退了之”的幻想，建立了醫(yī)保監(jiān)管的追溯機制，即使醫(yī)療機構選擇退出醫(yī)保，也可能因為過去的違規(guī)行為受到追究。
責任到人：醫(yī)保支付資格管理強化
細則草案強化了對個人的責任追究，提出醫(yī)療保障部門應當加強對定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理。
根據(jù)違法行為、違反協(xié)議約定行為的性質及其負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關責任人員醫(yī)保支付資格和費用結算。
這種記分制度類似于駕駛證記分管理制度，將監(jiān)管責任從機構延伸到個人，提高了違規(guī)的個人成本。
不予處罰：柔性監(jiān)管體現(xiàn)寬嚴相濟
細則草案規(guī)定了不予行政處罰和可以不予行政處罰的情形。
違法行為輕微并及時改正，沒有造成危害后果的，或當事人有證據(jù)足以證明沒有主觀過錯的，不予行政處罰。
初次違法且危害后果輕微并及時改正的，可以不予行政處罰。
同時明確了“初次違法”的認定標準為二年內在本統(tǒng)籌地區(qū)第一次實施同類違法行為。
這種柔性監(jiān)管體現(xiàn)了寬嚴相濟的原則，在嚴厲打擊惡意違規(guī)行為的同時，對輕微無主觀過錯的違規(guī)行為給予一定容錯空間。
醫(yī)保經(jīng)辦機構將對申請退出協(xié)議的機構進行1至2年的費用核查。只有核查未發(fā)現(xiàn)問題的，方可解除或者不再續(xù)簽服務協(xié)議；對于發(fā)現(xiàn)涉嫌違法或違反服務協(xié)議的，必須先按規(guī)定處理才能退出。
醫(yī)療機構退出醫(yī)保協(xié)議的成本增加了，退出機制更加嚴格，倒逼醫(yī)療機構必須重視日常醫(yī)保管理的規(guī)范性和合法性。
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